Lo que he aprendido de... #ESCÁPULA ALADA primera parte: COMO EXPLORARLA Y SUS ETIOLOGÍAS (#portafolio del #residente)

Escápula alada derecha

En la siguiente revisión haremos un repaso de la exploración de la cintura escapular y nos centramos en el signo clínico que todos conocemos como escápula alada. Veremos que se trata de un signo que exige una exploración dirigida y que en el caso de su hallazgo, junto con un contexto clínico compatible, nos obligará a realizar un estudio exhaustivo de extensión. Por lo tanto, una vez más, una buena anamnesis, una exploración sistemática  y un conocimiento anatómico detallado, nos ayudarán en el diagnóstico topográfico, que a su vez facilitará un mejor manejo de los síntomas. 

La historia clínica nos ayudará a discernir aquellos síndromes en los que se afectan las estructuras nerviosas de los que sólo implican a articulaciones, músculos y ligamentos. De tal forma que durante la anamnesis deberemos preguntar, como en todos los cuadros en los que participa el dolor, sobre: 
1) Localización e irradiación del dolor. Nos ayudará la palpación de puntos dolorosos para descartar causas mecánicas  (tendinitis del supraespinoso, contracturas paravertebrales) así como masas en la fosa supraclavicular (descartar plexopatía de origen compresivo tumoral). 
2) Características del dolor (somático, radicular o neuropático). 
3) Tiempo de instauración (agudo, asociado a un traumatismo o esfuerzo previo, o progresivo), y evolución.  
 4) Factores atenuantes (posturas, frío, calor) y agravantes (postura, movimientos, maniobras de valsalva). 
5) Síntomas asociados como fiebre, cuadro constitucional, debilidad de miembros, hormigueos, calambres. 
6) Respuesta analgésica.

En cuanto a la exploración neurológica nos fijaremos primero en la postura en reposo del paciente al entrar en la consulta y durante la entrevista, buscando parálisis, posturas distónicas o antiálgicas. Para mayor localización de la lesión, buscaremos signos de lesión de primera y segunda motoneurona sirviéndonos del tono, masa y fuerza muscular, tanto axial como segmentaria. Será importante describir la limitación de los arcos de movimiento pasivo y activo. No olvidar los reflejos de estiramiento muscular. Además, deberemos descartar si existen signos de denervación como fasciculaciones y atrofia de grupos musculares. La exploración de la sensibilidad (superficial y profunda) nos ayudará a delimitar mejor la lesión. Si vemos un defecto sensitivo en un territorio de inervación delimitado nos orientará hacia una lesión de nervio periférico. En cambio, si vemos afectación de varios territorios irá más a favor de lesión a nivel de plexo. Si finalmente detectamos un nivel sensitivo o suspendido nos orientará hacia lesión medular.

Centrándonos en la Escapula Alada, signo que podemos encontrar en la exploración rutinaria de un cuadro de cervicobraquialgia, podemos clasificarla (1) en: 
a) Primaria, de origen neurológico, con EMG patológico. 
b) Secundaria a patología de la articulación gleno humeral o subacromial, con EMG normal c) Congénita (Deformidad de Esprengel), 
d) Voluntaria (al contraer músculos del hombro y elevar el brazo; muy rara). 
Nosotros nos centraremos en el primer grupo. 

Al hablar de escapula alada primaria o neurológica hay que conocer los músculos e inervaciones  implicados en la estabilidad de la cintura escapular y que más frecuentemente se ven alterados. Éstos son: Serrato mayor o anterior (inervado por el nervio torácico largo con salida a nivel de C5-6-7), Trapecio (inervado por el XI par craneal, y los nervios cervicales C3-C4) y  Romboides (inervado por el nervio dorsal de la escápula) (Tabla1). 

La lesión del nerviotorácico largo (2) se conoce como la causa más frecuente de escapula alada.

Tabla 1 (2,5,7)

Ante una parálisis del trapecio, el hombro aparece deprimido y se produce una traslación lateral del polo inferior de la escapula debido a la acción del músculo serrato anterior.

En cambio, ante una parálisis del serrato anterior el acromion permanece elevado debido a la acción del trapecio superior y el polo inferior de la escapula se aproxima a la línea media debido a la acción del trapecio medio. Al flexionar el hombro se hace más evidente y se limita el arco de movimiento de elevación del brazo a más de 120º asociándose a menudo hiperlordosis lumbar. La abducción del hombro se encuentra menos comprometida debido a la aducción que realizan el trapecio y romboides indemnes (2,5).

El nervio torácico largo es un nervio motor puro. Nace de las raíces C5-6-7 cervicales y forma parte de la porción superior del plexo braquial. Su trayecto es largo, lo cual hace que sea más susceptible a lesionarse (2, 3, 4).

En cuanto a la etiología podemos clasificarla en: traumática y atraumática (inflamatoria e idiopática). Las causas más frecuentes se encuentran entre las traumáticas. 
Dentro del primer grupo entrarían: neuropraxia secundaria a trauma cerrado, compresión, tracción, herida penetrante, parto, electrocución, manipulación quiropráctica, uso de ortesis para la escoliosis y causas iatrógenas, como en la anestesia, cirugía de mama o pulmón. Dentro del segundo grupo etiológico se encontrarían las causas inflamatorias, postradioterapia, radiculares (a nivel de C7 sobretodo), medulares  e  infecciosas, como en el caso de la neuralgia amiotrófica, también llamada, neuritis del plexo braquial o Síndrome de Parsonage Turner, en el que, aunque la etiología no está muy clara, se cree que puede tener un origen inflamatorio y/o autoinmnune. También la veremos formando parte del conjunto de signos neurológicos presentes en las llamadas distrofias musculares que afecten a cintura escapular (Distrofia Fascioescápulohumeral, p.ej), aunque su afectación suele ser bilateral. 
Pasará a llamarse idiopática cuando no encontremos una causa específica. (3,5,6,7).

Raramente sospecharemos origen compresivo tumoral, debido a que los tumores que afectan al plexo braquial lesionan más comúnmente las raíces más inferiores como la C8-T1 (5). Aunque pueden darse casos de infiltración tumoral con afectación concreta de una raíz nerviosa.

Clínicamente el paciente suele consultar por dificultad para elevar el brazo. Habrá que preguntar sobre limitación en acciones como peinarse, coger objetos de los estantes, conducir durante períodos largos de tiempo, etc. (6,7). Además, suele asociar dolor a nivel cervicobraquial o dorsal, aunque no siempre está presente, ya que el nervio torácico largo (el más frecuentemente implicado) es puramente motor y el dolor típicamente aparece en estadíos más avanzados secundario a una sobrecarga compensatoria de los músculos indemnes (4,7).

La exploración se basará en observar, colocándonos detrás del paciente, la cintura escapular en reposo y luego durante los movimientos activos de flexión y abducción del hombro. Nos podrá ayudar el pedir al paciente que presione sus manos contra la pared. Se visualizará la escápula alada a nivel del hombro del músculo parético.

El diagnóstico se centrará en la clínica y la exploración física. El estudio topográfico de la lesión se basará en solicitar radiografía simple de columna cervical, cintura escapular y tórax (preferiblemente en posición lordótica para mejor visualización de ápex pulmonar). La TAC nos ayudará a visualizar mejor los osteocondromas y la RMN, a descartar lesión compresiva medular y afectación de partes blandas como plexo cervical y braquial (7). Nos apoyaremos en el estudio electromiográfico, para confirmar la afectación del nervio periférico (3). 

El diagnóstico diferencial se establece con la lesión radicular C6 o C7, por afectación sobreañadida de otros músculos como el bíceps, con limitación de la flexión del codo, o del tríceps, con afectación de la extensión del codo. En las miopatías la afectación suele ser bilateral, con compromiso del resto de los músculos de la cintura escapular. 

El pronóstico es bueno, independientemente del grado de alteración presente en el estudio electromiográfico,  con recuperación completa espontánea en la mayoría de los casos entre los 6 y 12 meses desde el inicio de los síntomas (3, 4). 

En una segunda entrada sobre escápula alada de este blog presentamos una discusión más detallada de aspectos terapéuticos, a la luz de la literatura más reciente.

A modo de resumen,  ante un cuadro de cervicobraquialgia y limitación en la elevación del miembro superior afecto, con hallazgo de escapula alada en la exploración, podríamos utilizar para un mejor manejo, el siguiente algoritmo (tabla 2) (7): 

Algoritmo para el manejo de la parálisis del músculo serrato anterior. EMG: electromiograma, OT: terapia ocupacional, PT: terapia física. Imagen extraída de Scapular Winging: An Update, J Am Acad Orthop Surg 2011; 19: 453-463

 BIBLIOGRAFÍA:

1: Kuhn JE,Plancher KD,Hawkins RJ. Scapular Winging. J Am Acad Orthop Surg.1995;3(6):319-325.Última visita 1/12/2013.

2: Domínguez-Gasca LG, Domínguez-Carrillo LG. Disfunción de cintura escapular por parálisis aislada de músculos torácicos. Acta Médica. 2011; 9 (4): 211-216. Última visita 1/12/2013.

3: Friedenberg SM, Zimprich T, Harper CM. The natural history of longthoracic and spinal accessory neuropathies. Muscle Nerve. 2002;25(4):535-9.Última visita 1/12/2013.

4: Marin R. Scapula winger's brace: a case series on the management of long thoracicnerve palsy. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79(10):1226-30.Última visita 1/12/2013.

5: Martin RM, Fish DE. Scapular winging: anatomical review, diagnosis, and treatments. Curr Rev Musculoskelet Med. 2008;1(1):1-11. Última visita 1/12/2013.

6:Moghekar AR, Moghekar AR, Karli N, Chaudhry V. Brachial plexopathies: etiology, frequency,and electrodiagnostic localization. J Clin Neuromuscul Dis. 2007; 9 (1):243-247.Última visita 1/12/2013.

7: Meininger AK, Figuerres BF, Goldberg BA. Scapular Winging: An Update. Review Article. J Am Orthop Surg. 2011; 19 (8): 453-462.Última visita 1/12/2013.


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