Escalas que nos ayudan a decidir sobre trombolisis IV para el #ictus (I)

Nuestro paisaje al salir del Hospital. Foto de @mferreror

Cuando las decisiones clínicas se tienen que tomar en muy poco tiempo, en un contexto de emergencia médica, y con una perspectiva temporal escasa de la evolución que hasta ese momento lleva un paciente, cualquiera se podría bloquear. Hablé sobre la toma de decisiones clínicas en el contexto de incertidumbre en otra entrada de este blog.

Este es el caso cuando atendemos a un paciente con un ictus isquémico y tenemos que decidir si realizar un tratamiento fibrinolítico o no. Con todo lo que dije en aquella entrada, también quería dejar claro, entre otras cosas, que nada puede sustituir el juicio clínico de un médico, o de un equipo médico, a la hora de tomar decisiones. 


Sin embargo, esta entrada del blog recoge varias herramientas de cálculo del riesgo (ASPECTS, iSCORE, DRAGON), algunas en formato web y formato aplicación para dispositivos móviles que nos pueden ayudar a cuantificar algo más definidamente el riesgo del tratamiento para producir hemorragias, y la probabilidad de éxito del mismo, en un paciente concreto, más allá de lo que puede calcular nuestra mente. Es bien sabido que el número de variables que puede manejar la mente humana para calcular probabilidades es limitado, y más aún cuando, además, existe la probabilidad de interacciones entre las propias variables. Todas las que presentamos aquí son de muy fácil obtención y utilización.

ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score).

La primera que traemos no es una aplicación web ni una app, pero entre las herramientas de cálculo del riesgo no podíamos olvidar la escala más clásica y difundida, funcionando desde su publicación en 2000. Es una escala de 10 puntos (10 = ausencia de signos de afectación precoz) de cuantificación de la extensión de los signos precoces de la lesión isquémica en territorio anterior en el primer escáner cerebral (TAC) antes de realizar la fibrinolisis. Más recientemente se ha desarrollado también con resonancia magnética de difusión (RMD). En las primeras 3 horas de inicio de los síntomas, hay una correlación inversa entre su puntuación y los valores de la escala NIHSS. Se ha validado para el territorio posterior una nueva escala (pc-ASPECTS) con RMD, y con angio-TAC, que también funciona como un marcador independiente del pronóstico funcional.

Puntuaciones de 7 o menos puntos correlacionan con mal pronóstico funcional y con mayor probabilidad de transformación hemorrágica con el tratamiento (x14).
Puntuacions de 8 a 10 se asocian con el mayor beneficio del tratamiento.

El enlace que insertamos aquí nos lleva a la página de ASPECTS de la Facultad de Medicina de la Universidad de Calgary, en Alberta, donde se desarrolló la escala, así como una serie de recursos para conocer sus bases, su funcionamiento, casos de ejemplo, así como diferentes herramientas de formación y entrenamiento.
 

iScore en iTunes

iSCORE  (Ischemic Stroke Predictive Risk Score).

Una escala publicada en 2011 basada en el análisis de más de 16.000 pacientes, y desarrollada para predecir la mortalidad a los 30 días y al año durante la evaluación precoz tras un ictus isquémico. Las variables que en el análisis multivariable correlacionaron de forma independiente para mortalidad (edad avanzada, sexo masculino, ictus severo, ictus no lacunar, glucemia > 135 mg/dl, fibrilación auricular, enfermedad coronaria, fallo cardíaco congestivo, cáncer, demencia, enfermedad renal en diálisis y dependencia previa) se utilizaron para construir una calculadora del riesgo de muerte, y los resultados estratificados en tres intervalos. 

Con posterioridad se ha estudiado el funcionamiento de la escala para predecir el pronóstico funcional en pacientes a los que se les realiza fibrinolisis comparando los grupos tratados con los no tratados en un estudio multicéntrico también canadiense.
En la puntuación baja (< 139 puntos), el paciente tiene más del 50% de probabilidad de tener un resultado funcional óptimo (mRS 0-1-2).
En la puntuación alta (> 180 puntos), el paciente tiene menos del 10% de probabilidad de resultado funcional óptimo (mRS 0-1-2). El NNT del tratamiento trombolítico es de 385, y la probabilidad de transformación hemorrágica es alta (NNH 5-17).
En la banda intermedia es donde la escala no puede discriminar claramente un pronóstico funcional (buen pronóstico entre el 10 y el 50%, que es una horquilla excesiva).

Un estudio del 2013 ha evaluado el funcionamiento de iScore en la cohorte del ensayo de rtPA del NINDS por el que este tratamiento fue aprobado en 1995 en Estados Unidos. El punto de corte de 200 o más puntos en la escala predice una mayor probabilidad de hemorragia intracraneal sintomática, hemorragia intracraneal de todos los tipos, de mortalidad por hemorragia, y los pacientes con esa puntuación no obtuvieron beneficio clínico con el rtPA, mientras que sí fue beneficioso en los pacientes con menos de 200 puntos. Si esto se confirmara en más estudios podría llevar a implementarse rutinariamente para una mejor selección de los pacientes, pero debe ser reproducido.

Por suerte, la calculadora está disponible en formato web y en formato app para dispositivos móviles que no necesita conexión, por lo que con los datos demográficos y clínicos que tenemos en el momento de la evaluación inicial podemos calcular el valor a pie de paciente y tenerlo en cuenta para tomar nuestras decisiones (aunque no se recomienda utilizarlo por sí solo para ello). Una de las ventajas es que no se necesitan datos complejos de obtener, ni siquiera datos de neuroimagen, por lo que puede calcularse en cualquier tipo de hospital que atienda a ictus.

Imagen de: Dr. JL Assad Morell, Monterrey, Mexico. Slideshare.

DRAGON SCORE

Es otra escala de evaluación del riesgo con una puntuación entre 0 y 10, publicada en 2012. Está basada en datos clínicos y radiológicos que se tienen en el momento de evaluar al paciente para decidir si es un candidato adecuado al tratamiento trombolítico: presencia del signo de la cerebral media hiperdensa, signos precoces de isquemia en el TAC inicial,  mRS > 1, edad <65/66-79/>80, glucemia inicial > 144 mg/dl, tiempo desde inicio-tratamiento > 90 min, y puntuación NIHSS categorizada.

Buen pronóstico funcional (mRS 0-1-2): Con puntuación Dragon 0-1 el paciente tiene una probabilidad de buen pronóstico funcional del 96%, con puntuación Dragon 2 del 88% y con 3 puntos del 74%.
Mal pronóstico funcional (mRS 5-6): Con puntuación Dragon 8 la probabilidad de tener mRS 5-6 es del 70%, y con 9-10 puntos es del 100%. La probabilidad de mal pronóstico con 0-1-2-3 puntos es del 0 al 5%.
En la foto se observa que en las puntuaciones intermedias (4 a 7) existe un cierto solapamiento, pero en los extremos los resultados son bastante definidos.

Posteriormente ha sido validada en un estudio de casi 5.500 pacientes de 12 centros de múltiples países, y tanto para el territorio anterior como para el posterior, así como en un estudio en población española. También se ha desarrollado una escala DWI-DRAGON basada en la imagen por RM. 
Los autores concluyen que puede ser utilizada para la toma de decisiones, como por ejemplo si un paciente concreto se beneficiaría de tratamiento. No he encontrado calculadora web ni app, pero los items que valora y sus puntuaciones están en la tabla de la foto.


Enlace a la segunda parte de esta entrada en elneuroblogSg.