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30 de septiembre de 2013

La incertidumbre y nuestra práctica clínica

http://tdecisiones.blogspot.com/2012/05/decisiones-bajo-riesgo.html
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En esta entrada voy a explicar a mis residentes un concepto con el que me encontré varios años después de haber terminado la residencia, y que se hizo entonces gratamente consciente en mi pensamiento: la incertidumbre en medicina.

Buceando entre libros y artículos sobre bioética, disciplina en la que también me he ido curtiendo con los años, y auto-formando tras las carencias de la facultad de hace años, me topé entonces con la idea de que como profesionales, y visualizando nuestra profesión independientemente de su contenido, somos profesionales de la toma de decisiones,
y que básicamente las tomamos, casi constantemente, en un sistema caracterizado por la incertidumbre. Esto, en sí, ahora, es una idea obvia, básica incluso. Todos los días manejamos datos aproximados, probabilidades, intervalos de confianza. Después de haber aprendido el clásico método clínico para domesticar sin subjetividad esta realidad compleja de los pacientes y las enfermedades, ahora alardeamos de haberla dominado a través de la medicina basada en la evidencia (MBE), pero la reflexión sobre la materia nos demuestra que, lejos de eliminarla, hemos creado otros tipos de incertidumbre. Hablamos de que, aunque en la carrera estudiamos y aprendemos a enfocar enfermedades, en la realidad clínica cada día lo que tratamos son pacientes individuales a los que la aplicación de lo aprendido no deja de ser siempre algo aproximado, probabilístico, variable, único. Y, además, que cuando modificamos el estado natural de las enfermedades sometiéndolas a ensayos, pruebas y tratamientos, no estamos más que creando nuevas variables que aumentan nuestra confusión.  

La toma de decisiones es una actividad cerebral complejísima, ya simplemente en el contexto de la vida cotidiana. A diferencia de la Teoría de la decisión, en la que se defiende que las mejores decisiones se tomarían basándonos en disponer de una información exhaustiva y en su análisis más racional posible, en una de las teorías más modernas, Antonio Damasio con su obra centrada en el cerebro de las emociones, postula que las decisiones del cerebro racional se encuentran mediadas, guiadas y moduladas por las emociones, siendo las estructuras que las sustentan fundamentalmente el córtex prefrontal (especialmente orbitofrontal ventromedial, la corteza cingular anterior) y otras estructuras como áreas parietales e insulares inferiores, el hipocampo y el cerebelo. Parece que cuando se va a tomar una decisión, se reviven o actualizan en la corteza prefrontal los estados emocionales que aparecían como consecuencia de las decisiones realizadas en anteriores elecciones similares, lo que guía la decisión que se va a tomar. Pensemos en cómo nos influyen para el ahora las decisiones, cuyos resultados, más o menos afortunados, ya conocemos de las que tomamos en pacientes anteriores. 
Por otro lado, hay teorías recientes que sugieren que cuando la decisión se realiza en situaciones de incertidumbre, los modelos neurales que las representan son diferentes de los que se ponen en marcha en las situaciones de resultados probabilísticos con desenlaces conocidos, poniendo de manifiesto que son mucho más complejas.  

Pues bien, en nuestro trabajo clínico, y resumiendo de forma simple, como dice el cardiólogo Daniel Flichtentrei en su blog La verdad y otras mentiras, “…Diagnosticar es una operación cognitiva del más alto nivel que se sirve de la información general -proveniente de estudios de grandes poblaciones- para aplicarla a casos singulares, únicos e irrepetibles”. Me ha encantado su entrada El horror y la incertidumbre, porque en muy poco espacio explica de forma divulgativa cómo realizamos los médicos esta operación cognitiva, y la dota de unos contenidos que van más allá de lo biológico, hasta lo biográfico del ser paciente.

Así que, cuando llevaba ya varios años tomando decisiones en un sistema de ese tipo, también me llamó la atención que me chocara tanto hacerme consciente de ello, casi por primera vez. De hecho, era la primera vez que yo veía analizado este concepto y sus consecuencias, o la primera de la que me hacía eco de ello. Probablemente fue así porque en la carrera nos acostumbramos a perseguir evidencias objetivas de lo que el paciente presenta para construir un puzle lo más completo posible, y así ajustar el diagnóstico de forma racional (como oposición a lo subjetivo), pero no se analiza tanto el contexto (emocional, por todas las partes) en el que éste se realiza. Y también, porque las teorías del cerebro emocional, y de la MBE, no estaban tan desarrolladas y difundidas como ahora. Curiosamente, si ahora se hace una búsqueda libre en Google con las palabras “medicina + incertidumbre” se obtienen en menos de un segundo más de dos millones de páginas en las que coinciden ambas, aunque sólo un pequeño porcentaje corresponda a lo que ahora traigo a vuestra atención. Incluso, la combinación tiene una entrada en la Wikipedia como “Incertidumbre médica”. 
Ha llovido un poco, y el concepto se difunde ya más abiertamente, aunque sospecho que no es una reflexión asociada a la clínica de a pie que se presente de forma rutinaria a nuestros jóvenes médicos o, quizá, se mantenga ligada a la marginal disciplina de la bioética, y a la introducción contextual de la materia de la propia MBE, que busca precisamente, mediante una serie de métodos (estadísticos, epidemiológicos, modelos reflexivos…) la disminución de esa incertidumbre.  

También hay que reconocer que los neurólogos somos de los especialistas que parecemos llevar mejor esa incertidumbre. No es porque piense que el hábito hace al monje, ni que los pertenecientes a cada especialidad seamos elementos uniformes y homogéneos, pero quizá es que, como neurólogos, estamos siempre muy cerca del órgano pensante. Comparémonos, por ejemplo, con una especialidad quirúrgica, o mejor, con un intensivista, cuando tenemos que evaluar y tratar juntos a un paciente. Mientras nosotros somos capaces de decir “habrá que esperar a ver la evolución para tener una idea más concreta del diagnóstico”, incluso entre varias opciones cuya delimitación es tan clara en los libros, (porque el tiempo es otra de las piezas indiscutibles del puzle para los neurólogos), ellos arden de impaciencia por su necesidad intrínseca de “actuar rápida y eficazmente sobre la causa del problema”. En neurología, aunque cada vez vamos conociendo muchas más cosas, la verdad es que la “causa-primera-origen-del-problema” se nos sigue escapando para muchas de las patologías. De modo que, en clínica y sin llegar a la neuropatología, estamos obligados a vivir mucho más de la incertidumbre que de la certeza, al menos por el momento. Es posible que esta cierta tolerancia a la incertidumbre nuestra se derive tanto de la limitación del conocimiento sobre las causas de las enfermedades, como del conocimiento directo que tenemos de la complejidad del funcionamiento del cerebro en sí, ligado a la propia especialidad.
Pero la tecnología parece ir a nuestro favor, y es por ello que continuamente estamos buscando los medios para reducir la incertidumbre. Recordemos, solo como ejemplos bien conocidos, los intentos de aprehender cada vez con mayor sensibilidad y especificidad, y más precozmente, patologías con tanta incertidumbre como la esclerosis múltiple, o la demencia.  

¿Por qué me pareció tan interesante comprender y hacerme consciente de ese concepto? Quizá esta reflexión no le aporte mucho, o nada, a muchos neurólogos. Pero si le puede aportar a algún neurólogo joven que empieza ahora y le ayuda a resolver parte de sus angustias y sinsabores, daré por bien empleado el tiempo para escribirla, y el espacio ocupado. Realmente la mejor manera de minimizar nuestra incertidumbre desde la base es hacer una buena residencia. Adquirir conocimientos sólidos, no sólo desde el estudio, fundamental, sino también desde la asistencia clínica: mirar todo siempre desde cerca y luego desde uno o varios pasos atrás, pues siempre hay que volver a re-enfocar teniendo en cuenta el bosque. Y aprender a hacer las buenas preguntas y a buscar las respuestas correctas, que en medicina todo tiene un método, casi siempre complejo, que debe aprenderse. Pero la clave de por qué lo recuerdo ahora, es porque a mi me ayudó a entender que por mucho que lo intentemos, nunca vamos a llegar a certezas suficientemente tranquilizadoras. Sí, son posibles los diagnósticos absolutos, por ejemplo, con las pruebas microbiológicas o anatomopatológicas definitivas (sí: esto es un meningococo, sí: esto es un glioblastoma multiforme), pero de ahí a tomar decisiones sobre el paciente concreto va un abismo en cuanto a las preguntas que todo clínico se hace, explícita o implícitamente: ¿estoy haciendo lo correcto? ¿es esto lo que tengo que hacer, que decirle? ¿qué efectos se van a derivar de mis decisiones? ¿le puedo estar perjudicando? Estas inquietudes, y la certeza de que no hay certezas absolutas, no me eximen de intentar hacerlo lo mejor posible, pero no me puedo quedar atascada en la angustia de no saber si lo habré conseguido; de posponer o, incluso, de no tomar decisiones. Hacerse consciente de ello es empezar a entender de dónde viene una parte importante de nuestra inquietud y desasosiego en nuestro trabajo, y ayudar a superarlo. A evitar ese estrés crónico que, a largo plazo, es una de las claves del desarrollo de un síndrome de burnout. Y a evitar la  parálisis del análisis, por querer tomar decisiones con tanta información que nuestro cerebro no puede manejar. Si lo abordamos desde una preparación impecable, un método reflexivo que tenga en cuenta los factores que no podremos resolver, y a todos estos ingredientes le añadimos la participación del paciente como elemento que ayuda para tomar las decisiones, el resultado, como se indica en la entrada de la Wikipedia “Incertidumbre médica”, es que el paciente también gana, pues “… El médico aprende que el objetivo no es el diagnóstico en si (debe evitar la "tiranía del diagnóstico") sino la decisión que ayude a mejorar la salud de las personas”.

Esta entrada fue publicada previamente en el e-Boletín Neurojoven nº 56 feb-2013 de la SEN.

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