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26 de noviembre de 2013

Lo que he aprendido de... #RIVOFLAVINA COMO TRATAMIENTO PROFILÁCTICO DE LAS #MIGRAÑAS (Portafolio del residente)

Montréal Neurological Institute

Los tratamientos más utilizados para la prevención de las migrañas son fármacos que no carecen de pocos efectos adversos y además son económicamente costosos. 
Se ha estudiado en el pasado el tratamiento con la vitamina B2 (riboflavina) a dosis elevadas para dicha profilaxis, con buenos resultados.
En mi rotación en el Neurological Institute of Montreal, he podido observar que es de uso habitual en la consulta, de manera que he querido revisar la evidencia de la que disponemos al respecto.


El primer estudio al respecto se realizó en Bélgica por en Bélgica por Schoenen J et al., publicado en Neurology en febrero de 1998. Se trataba de un estudio abierto en el que se comparaba el uso de Riboflavina en dosis única de 400 mg diaria versus placebo, por una duración de 3 meses. Riboflavina fue superior a placebo, reduciendose la frecuencia y la duración de los ataques. 59% de los pacientes tratados respondieron en al menos un 50%, versus solo un 15% de los placebo. Se registraron 3 efectos adversos menores, habiendo ocurrido 2 de ellos en el grupo tratado (diarrea y poliuria en el grupo tratado y dolor abdominal en el grupo placebo). Las conclusiones del estudio fueron que, dada la eficacia del tratamiento, la buena tolerabilidad y el bajo coste, la riboflavina era una opción interesante para el tratamiento profiláctico de las migrañas.
Más tarde ese mismo año, Mattimoe D publicó un ensayo clínico doble-ciego, aleatorizado, controlado con placebo, donde también se administraban 400 mg de riboflavina en una dosis única diaria versus placebo. En ese periodo, no se restringió el tratamiento agudo de los episodios. El único efecto adverso que se describió fue un único paciente en el grupo tratado que refirió diarrea a las 2 semanas de iniciar el tratamiento.
Resultados: En el grupo con riboflavina, a los 3 meses de tratamiento, el número de migrañas mensuales disminuyó de 3,83 a 2 (p=0.0001). También se redujo en días la duración de los episodios (p=0,018). En el grupo control, no se registraron cambios. El NNT para reducir la frecuencia de 50% era 2,8. Para reducir la duración en 50%, el NNT era 2,3.
Las conclusiones de este estudio fueron las siguientes: El tratamiento con dosis elevadas de vitamina B2 reduce la frecuencia y duración de las migrañas. Dado su bajo coste y los mínimos efectos adversos, parece sensato utilizarlo como primera opción en el tratamiento preventivo de la migrañas. Es recomendable avisar a los pacientes de la coloración amarillo fluorescente de la orina y decirles de no obtener los 400 mg de riboflavina de compuestos vitamínicos que puedan tener otras vitaminas más tóxicas en dosis elevadas.

En el año 2008, el grupo Australiano liderado por MacLennan realizó otro ensayo clínico con vitamina B2, esta vez en población pediátrica. En este, no se observó diferencia significativa entre el grupo tratado con 1 dosis diaria de 200 mg de riboflavina versus el grupo control, concluyéndose que la vitamina B2 no es efectiva como tratamiento profiláctico de la migraña en la población pediátrica.
En 2009, Condò et al. de la Universidad de Bologna, en un estudio retrospectivo en niños y adolescentes, demostró el beneficio de riboflavina en la frecuencia e intensidad de las migrañas.

En 2010, el grupo holandés de Brujin hizo otro ensayo clínico en niños, publicado en la revista Cephalalgia, con una dosis diaria de 50 mg de riboflavina versus placebo. En este estudio, se llegó a la conclusión de que parecía que podía tener un efecto profiláctico en la frecuencia de los episodios migrañosos leves.

Para volver a la población adulta, en 2004, Boehnke C, al cargo de un grupo alemán, mostró el beneficio de la vitamina B2 en dosis de 400 mg diarios en cuanto a frecuencia (de 4/mes a 2/mes). No obstante, no se pudo demostrar beneficio en la duración e intensidad de los ataques. Este era un estudio abierto en un centro terciario.

Ahora bien, la experiencia clínica de los neurólogos en la consulta del Neurological Institute of Montreal es la siguiente. Suelen utilizar este tratamiento como primera opción cuando las migrañas son moderadas, especialmente en mujeres jóvenes, dado que no parece estar contraindicado durante el embarazo. Suelen iniciar con una dosis inferior a la relatada arriba, de 200 mg diaria por la mañana, dado que la mayoría de los pacientes ya parecen responder a esa dosis.
En general opinan que hay que realizar una adecuada educación a los pacientes respecto a la vitamina exacta que precisan, ya que no es raro que la confundan con la vitamina B12. Les informan sobre la necesidad de tomarla de forma independiente, fuera de compuestos multivitamínicos, dado que a esas dosis podrían tener efectos tóxicos de otras vitaminas. Finalmente les avisan sobre la coloración amarillo-fluorescente de la orina para que no sea causa de abandono del tratamiento.
Realizan un seguimiento a los 3 meses y si no hay mejoría, incrementan la dosis a 400 mg diarios (también en una dosis única matutina). Vuelven a evaluar pasados 3 meses y si no hay mejoría, cambian a otros tratamientos profilácticos habituales.

En resumen:
Los estudios en adultos parecen mostrar un beneficio de la Riboflavina en dosis altas en el tratamiento preventivo de las migrañas. 
En población pediátrica sin embargo, no existe suficiente evidencia que apoye este beneficio.
Parece ser una opción terapéutica sensata teniendo en cuenta los resultados beneficiosos, el bajo coste y los mínimos efectos adversos destacados en los diferentes estudios.
Aunque seguramente estéis familiarizados con este tema, me parecía interesante aportar estos datos, especialmente ahora que la situación económica del sistema sanitario es tan precaria. Hay que tener en cuenta que se trata de una patología muy frecuente en la consulta, por lo que pequeños cambios pueden aportar una diferencia significativa.


  1. Schoenen J, Jacquy J, Lanaerts M. Effectiveness of high-dose riboflavin in migraine prophylaxis: a randomized controlled trial. Neurology 1998: 50: 466-70.
  2.  
  3. Mattimoe D, Newton W. High-dose riboflavin for migraine prophylaxis. J Fam Pract. 1998 Jul;47(1):11.

  4. MacLennan SC, Wade FM, Forrest KM, Ratanayake PD, Fagan E, Antony J. High-dose riboflavin for migraine prophylaxis in children: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. J Child Neurol. 2008 Nov;23(11):1300-4.

  5. Condò M, Posar A, Arbizzani A, Parmeggiani A. Riboflavin prophylaxis in pediatric and adolescent migraine. J Headache Pain. 2009 Oct;10(5):361-5.

  6. Bruijn J, Duivenvoorden H, Passchier J, Locher H, Dijkstra N, Arts WF. Medium-dose riboflavin as a prophylactic agent in children with migraine: a preliminary placebo-controlled, randomised, double-blind, cross-over trial. Cephalalgia. 2010 Dec;30(12):1426-34.
  7. Boehnke C, Reuter U, Flach U, Schuh-Hofer S, Einhäupl KM, Arnold G. High-dose riboflavin treatment is efficacious in migraine prophylaxis: an open study in a tertiary care centre. Eur J Neurol. 2004 Jul;11(7):475-7.  

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