La toma de decisiones en medicina: ideas para los residentes y para los pacientes

William Osler en aquifrases.com

                              

Tomar decisiones, en general, es una habilidad muy compleja de la mente humana. Una excelente revisión narrativa reciente y de plena actualidad, revisa, por ejemplo, las regiones cerebrales implicadas en la toma de decisiones en las diferentes fases de la solicitud de la eutanasia.

Tomar decisiones clínicas, paralelamente, es una actividad muy difícil porque se realizan en un contexto de incertidumbre,  como ya desmenucé en una entrada anterior (la incertidumbre y nuestra práctica clínica) y, a la vez, se realizan sobre, y con, un tercero, el paciente. 

Hay un salto cualitativo muy importante entre estudiar medicina (enfermedades, técnicas, habilidades, tratamientos, fármacos, etc.) y practicar la medicina, ser competentes con pacientes reales: todos conocemos la frase "no hay enfermedades, sino enfermos". 

Tras aquella reflexión personal que no encontraba eco en otras publicaciones, he podido leer posteriormente otros artículos en los que se señala a la incertidumbre como algo suprimido e ignorado en medicina, consciente e inconscientemente, en un intento de sentirnos menos vulnerables, y que su conocimiento y aceptación, y la tolerancia a la misma podría constituir incluso la próxima revolución en medicina.

Por qué nos interesa el Movimiento #DEMASIADA MEDICINA

La tormenta se cierne sobre San Esteban en Segovia. Foto de @mferreror

Ayer nos adheríamos sin reservas a la campaña #NoSinEvidencia, por que nos parece que es fundamental asegurar la seriedad en el abordaje terapéutico de un paciente, sea cual sea su tipo de tratamiento, tanto en aras del mejor efecto, como por la necesidad de cumplir uno de los primeros preceptos de nuestra formación en medicina: "primum non nocere", o la obligación primaria de evitar el daño.


El fenómeno de tendencia fácil al tratamiento de muchos problemas con los que acuden muchas personas a nuestras consultas, con fármacos de los que no esperamos ya grandes efectos clínicos, pero que se utilizan porque existen y están aprobados, y porque al estarlo son solicitados por los propios pacientes y sus asociaciones, como ejercicio de sus derechos, es uno de los factores, entre otros, que nos han dirigido a una progresiva medicalización de la sociedad, con los consiguientes problemas

Escalas que nos ayudan a decidir sobre trombolisis IV para el #ictus (I)

Nuestro paisaje al salir del Hospital. Foto de @mferreror

Cuando las decisiones clínicas se tienen que tomar en muy poco tiempo, en un contexto de emergencia médica, y con una perspectiva temporal escasa de la evolución que hasta ese momento lleva un paciente, cualquiera se podría bloquear. Hablé sobre la toma de decisiones clínicas en el contexto de incertidumbre en otra entrada de este blog.

Este es el caso cuando atendemos a un paciente con un ictus isquémico y tenemos que decidir si realizar un tratamiento fibrinolítico o no. Con todo lo que dije en aquella entrada, también quería dejar claro, entre otras cosas, que nada puede sustituir el juicio clínico de un médico, o de un equipo médico, a la hora de tomar decisiones. 


Sin embargo, esta entrada del blog recoge varias herramientas de cálculo del riesgo (ASPECTS, iSCORE, DRAGON), algunas en formato web y formato aplicación para dispositivos móviles que nos pueden ayudar a cuantificar algo más definidamente el riesgo del tratamiento para producir hemorragias, y la probabilidad de éxito del mismo, en un paciente concreto, más allá de lo que puede calcular nuestra mente. Es bien sabido que el número de variables que puede manejar la mente humana para calcular probabilidades es limitado, y más aún cuando, además, existe la probabilidad de interacciones entre las propias variables. Todas las que presentamos aquí son de muy fácil obtención y utilización.

La incertidumbre y nuestra práctica clínica

http://tdecisiones.blogspot.com/2012/05/decisiones-bajo-riesgo.html

En esta entrada voy a explicar a mis residentes un concepto con el que me encontré varios años después de haber terminado la residencia, y que se hizo entonces gratamente consciente en mi pensamiento: la incertidumbre en medicina.

Buceando entre libros y artículos sobre bioética, disciplina en la que también me he ido curtiendo con los años, y auto-formando tras las carencias de la facultad de hace años, me topé entonces con la idea de que como profesionales, y visualizando nuestra profesión independientemente de su contenido, somos profesionales de la toma de decisiones,