La toma de decisiones en medicina: ideas para los residentes y para los pacientes

William Osler en aquifrases.com

                              

Tomar decisiones, en general, es una habilidad muy compleja de la mente humana. Una excelente revisión narrativa reciente y de plena actualidad, revisa, por ejemplo, las regiones cerebrales implicadas en la toma de decisiones en las diferentes fases de la solicitud de la eutanasia.

Tomar decisiones clínicas, paralelamente, es una actividad muy difícil porque se realizan en un contexto de incertidumbre,  como ya desmenucé en una entrada anterior (la incertidumbre y nuestra práctica clínica) y, a la vez, se realizan sobre, y con, un tercero, el paciente. 

Hay un salto cualitativo muy importante entre estudiar medicina (enfermedades, técnicas, habilidades, tratamientos, fármacos, etc.) y practicar la medicina, ser competentes con pacientes reales: todos conocemos la frase "no hay enfermedades, sino enfermos". 

Tras aquella reflexión personal que no encontraba eco en otras publicaciones, he podido leer posteriormente otros artículos en los que se señala a la incertidumbre como algo suprimido e ignorado en medicina, consciente e inconscientemente, en un intento de sentirnos menos vulnerables, y que su conocimiento y aceptación, y la tolerancia a la misma podría constituir incluso la próxima revolución en medicina.

En realidad, cuando se acaba la carrera de Medicina, a pesar de que las prácticas clínicas se plantean como el inicio del aprendizaje profesional, el aprendizaje por competencias, lo cierto es que se quedan cortas, o no se llegan a desarrollar tal como se planifican, y casi, casi, sólo somos médicos en el título, en la teoría, en los conocimientos, y por ello para ejercer tenemos que hacernos después "especialistas" en el sentido competencial del término, (esto incluye a los especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria). 

Cuando ejercemos la Medicina, a la dificultad de identificar una enfermedad, que puede presentarse de modos muy distintos, típicos y atípicos, se añade la imposibilidad de prever tanto la variabilidad individual como la severidad de la evolución clínica, la interacción con otros muchos factores del paciente y de su entorno, así como la respuesta a los distintos tratamientos de los que disponemos. En la frase anterior, que incluye básicamente los contenidos científico-técnicos de la carrera, se da por supuesto que tenemos todos los conocimientos teóricos que nos permiten conocer la enfermedad y sus manifestaciones, las técnicas diagnósticas que nos ayudan a entenderla en cada paciente, y una mayor o menor variedad de tratamientos (farmacológicos, quirúrgicos, fisioterápicos, psicológicos, etc.). Es decir que, de entrada, sólo para dominar los aspectos teóricos, ya estudiamos muchísimo, y hay que seguir haciéndolo porque el conocimiento se queda obsoleto en poco tiempo, y cada vez a mayor velocidad.

Pero tomar decisiones va mucho más allá del conocimiento científico-técnico. Aprendemos a tomar decisiones gracias a que durante la residencia (los  4 o 5 años de inmersión completa que dura la formación médica especializada, para los no médicos) nos adiestramos con la modalidad de "aprendizaje en acción", o "aprendizaje en el puesto". Durante la residencia aprendemos a tomar decisiones en una gran parte por imitación de nuestros adjuntos y jefes, residentes mayores, y otros profesionales como la enfermería, y en otra gran parte porque aplicamos a cada paciente concreto la última evidencia científica disponible, que seguimos estudiando día tras día en las guías y en los estudios de mayor rigor científico. 

Nuestros pacientes tienen que saber que cuando acuden a un centro médico y se encuentran con los "especialistas", incluyendo a su médico de familia, junto a los "residentes", éstos últimos no son estudiantes, sino médicos aprendiendo a tomar decisiones, y ganando experiencia con un riesgo menor para sus pacientes al estar bajo supervisión o, "simplemente" aprendiendo de otro que ya sabe cómo tomar decisiones en salud. 

Otro concepto ambiguo para los pacientes, tiene que ver, también, con que seguimos aprendiendo por prueba y error en muchas prescripciones, seguimos en la incertidumbre (hasta ahora), porque, como dije antes, aparentemente, todavía no tenemos nada* que nos haga prever cómo va a responder un paciente concreto a un tratamiento concreto, y porque muchos pacientes suponen un reto que nos obliga a probar tratamientos sucesivos de las largas (o cortas) listas de los disponibles, cuando no van bien con la primer opción terapéutica.

A este concepto, mal entendido, no son pocos los pacientes que lo conciben inicialmente como un "experimento", y así nos lo dicen. 

En nuestra interacción a la hora de prescribir cualquier terapia, farmacológica o no, deberíamos dejar bien claro que no es un experimento en el sentido de que sea un fármaco no aprobado, un ensayo clínico, o cualquier tipo de prueba sin una base científica. La realidad es que, prácticamente para casi toda terapia, hasta que un paciente no prueba algo, muchas veces no sabemos cómo le va a ir, aún siendo un fármaco estupendo para muchas otras personas.

*Ahora la parte positiva. No es cierto, totalmente, que no tengamos "nada" que nos haga saber cómo va a responder un paciente a un fármaco. No lo tenemos disponible en todos los casos de la práctica clínica, pero la medicina personalizada, o de precisión, parte de la cual tiene que ver, por ej. con la farmacogenética, tiene ya un desarrollo a nivel tecnológico mucho mayor que el que veíamos venir hace al menos 15 o 20 años, cuando ya empezábamos a organizar cursos sobre ello, pero no termina de trasladarse a la práctica asistencial o, no al menos de forma generalizada para muchos fármacos que pueden dar problemas, ni en todos los centros. El libro al que pertenece el enlace anterior es de 2008. ¿Qué está impidiendo un uso más generalizado que el puntual, (por ej, de los pocos rutinarios en neurología, el que hacemos con la dosificación de la enzima TPMT, tiopurina-metil-transferasa, para calcular la dosis de azatioprina)? ¿Solo la complejidad técnica, el precio de las determinaciones de laboratorio (ahora claramente no)...? Precisamente, mientras preparaba esta entrada, en los últimos días han aparecido noticias sobre que, finalmente, se pretende dar un gran impulso a nivel gubernamental, e institucional médico, a la medicina personalizada de precisión (MPP).

Por otro lado, está empezando a aplicarse ya la ciencia de datos y la inteligencia artificial como herramientas de apoyo al diagnóstico clínico, y en su divulgación, a veces, parecería que estuviéramos ya ante la panacea para la reducción de la incertidumbre en clínica o, incluso, para nuestra sustitución futura como parte de los agentes principales en la toma de decisiones. No será así,  pero no cabe duda de que será una gran aliada en la toma de nuestras decisiones clínicas conjuntamente con los pacientes, como una variante más de la MPP, y será, junto a la farmacogenética que comentaba antes, una colección de materias nuevas que tendrán que dominar, en la teoría y la práctica, los propios estudiantes de medicina, y los residentes, en sus formaciones de pregrado y posgrado, y los médicos especialistas en su formación continuada.

Finalmente, pero solo por establecer un orden en las ideas, y sin ninguna duda en el mismo nivel de complejidad, y de priorización que todo lo anterior, la ecuación no estaría completa si no habláramos del agente principal en la toma de decisiones: el paciente y su propia esfera de valores (con su contexto / familia / limitaciones / preferencias / objetivos en salud...), lo que constituye la medicina centrada en el paciente. 

Esto que en bioética se fue fraguando como la autonomía del paciente, en un extremo frente al paternalismo médico histórico imperante previamente, y que tras décadas de maduración se ha terminado transformando en la toma de decisiones compartidas, que pueden llegar hasta su participación en la gestión de su seguridad. 

Para los neurólog@s curios@s, también hay más artículos interesantes que analizan las estructuras neurales y mecanismos que subyacen a las decisiones morales, que son distintas cuando se usan en primera o en tercera persona (para nosotros/para el paciente), y que subrayan la tremenda complejidad añadida, cuando las decisiones se realizan con y sobre otras personas y, especialmente, cuando en éstas el órgano enfermo es precisamente el encargado de realizar los juicios morales relacionados con sus intereses y valores.

Como colofón de estas reflexiones, dos ideas para dos sujetos diana diferentes:

- A los residentes les diría que la residencia es el proceso prolongado en el tiempo en el que aprendemos a tomar decisiones cada vez con menos dolor, y con mayor seguridad, aunque nunca se anule la incertidumbre, un elemento que hay que aprender a domesticar para ejercer la medicina de forma psicológicamente saludable;

- A los pacientes, que se dispongan a colaborar en las decisiones sobre su salud, siendo sensibles a toda esta complejidad.

Virginia Woolf en aquifrases.com

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