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22 de marzo de 2015

#ESCÁPULA ALADA segunda parte: cuando el cuadro es prolongado y hay denervación activa, ¿qué tratamiento es el mejor?

Nuestra paciente presenta escápula alada derecha

PRESENTACIÓN CLÍNICA


Nuestra paciente, mujer de 29 años, previamente sana y sin antecedentes de interés, consulta porque desde hace tres o cuatro meses tiene dificultades para elevar el brazo derecho por encima de su cabeza, le cuesta peinarse y maquillarse de forma prolongada, y su familia se ha dado cuenta de que, vista desde detrás, al elevar los brazos, las escápulas están asimétricas. Este signo visible de escápula alada es el que le hizo consultar finalmente. Todo el proceso se ha presentado de forma lentamente progresiva e indolora.

Contaba previamente una larga historia de varios años de evolución de molestias inespecíficas y dolor de espalda que había tratado con sesiones de natación de forma semanal regular. Desde hacía un par de años notaba problemas en el hombro derecho cuya exploración era compatible con subluxaciones recurrentes. Desde el punto de vista neurológico, negaba alteraciones sensitivas, problemas en miembros inferiores o de la marcha, y trastornos esfinterianos.

En esta evolución lenta y progresiva, no se detectó ningún antecedente relevante de interés, incluyendo traumatismos o lesiones locales, estiramiento del miembro o flexión forzada cefálica, radioterapia, fiebre, lesiones cutáneas, masas locales, vacunas, procesos infecciosos, inmunológicos y sistémicos de cualquier naturaleza.



DIAGNÓSTICO



Siguiendo el proceso diagnóstico ya presentado en nuestra anterior entrada sobre la escápula alada, realizamos una detenida exploración clínica, una resonancia magnética de la columna cervical y un estudio neurofisiológico con electromiograma y estudio de velocidades de conducción nerviosa.

1. En la exploración clínica se observó la existencia de la escápula alada derecha, así como debilidad para la elevación completa del brazo derecho hasta la vertical (ver foto superior), con claudicación próxima precoz.  Ambas hechos se complementan con discreta escoliosis compensadora de concavidad derecha. No se detectó atrofia, fasciculaciones, ni debilidad del resto de músculos de la cintura escapular, ni de miembros superiores, el tono muscular era normal, y los reflejos osteotendinosos estaban presentes y simétricos. La exploración del resto del sistema motor era normal, sin detectarse piramidalismo ni alteraciones de la marcha, y las sensibilidades eran normales. El signo de L'Hermitte no estaba presente, y tampoco se detectó signo de tinnel en fosa supraclavicular, ni dolor radicular con el estiramiento del miembro afecto. Tampoco se detectaron masas supraclaviculares, axilares ni a nivel raquídeo o pararraquídeo.

2. La resonancia magnética de la columna cervical y del plexo braquial derecho fueron normales. Una radiografía simple de tórax no mostró anomalías.

3. El electromiograma (EMG) detectó exclusivamente denervación activa del músculo serrato anterior derecho, con estudio normal del resto de músculos (incluyendo deltoides, bíceps, tríceps, trapecio, y supra e infraespinosos), lo cual era compatible con la lesión aislada del nervio torácico largo (NTL) derecho.

Si te interesa visualizar anatómicamente y entender el problema de la escápula alada (1), puedes aprovechar un corto vídeo que nos proporciona el Canal de YouTube de Fisioterapia a tu alcance.

DISCUSIÓN ETIOLÓGICA


La lesión aislada del nervio torácico largo es rara, y sus causas principales son:
  • la neuralgia amiotrófica (también llamada plexitis braquial aguda o síndrome de Parsonage-Turner), una etiología presumiblemente inflamatoria idiopática, que suele resolverse en un plazo de meses.
  • la neuropatía por atrapamiento del nervio, similar a otras del mismo tipo.
En el caso actual llamaba la atención la presentación indolora y muy prolongada en en tiempo (años) de sintomatología que sugería un proceso de larga evolución, desde el inicio del dolor de espalda, la aparición de la subluxación del hombro, como posible complicación de una musculatura escapular insuficiente (en este caso el músculo serrato anterior), y finalmente, la debilidad en la elevación del brazo junto al signo visible de forma reciente de la escápula alada. Esta larga evolución y la ausencia del dolor hacía poco probable como causa la neuralgia amiotrófica, que normalmente cursa de forma subaguda en semanas,  con dolor, y en muchas ocasiones muy intenso.

Éste es un nervio de trayecto muy largo (24 cm de media) (2) que se puede lesionar bien por trauma directo, por sección yatrógena o accidental, compresivo, (a veces por tractos fibrosos locales), o por estiramiento brusco, y también por movimientos repetitivos del hombro y la escápula que terminan por lesionarlo (por ejemplo, en la práctica de deportes). Este tipo de lesiones están consideradas dentro de las neuropatías por atrapamiento.

La opción que se barajó en nuestra paciente, era la posibilidad de que la actividad motora repetitiva asociada a la natación, iniciada a consecuencia de las molestias de espalda, fuera la causante, más recientemente, y mediante microtrauma repetitivo, de la lesión del nervio torácico largo. Sin embargo resultaba imposible dilucidar si, por el contrario, el nervio estaba lesionado por algún tipo de compresión a lo largo de su recorrido.

POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS


El hecho de tener denervación activa sugería que el proceso causante seguía activo después de 4 meses de evolución, lo cual nos hizo revisar en la literatura qué opciones terapéuticas inmediatas deberíamos considerar, para evitar el incremento del daño, y llegar a una lesión irreversible que condicionara una limitación funcional de la movilidad del hombro. Esta era nuestra preocupación principal.

1. Recientemente el grupo francés de Tours (2), publicó un artículo que presenta los resultados quirúrgicos de la descompresión selectiva de la porción distal del NTL en una larga serie retrospectiva de 52 pacientes (media 32 años), a lo largo de 15 años. En 28 casos la causa era el microtrauma repetitivo, y relacionado con deportes en 13. En todos ellos se trataba de parálisis aisladas del músculo serrato anterior, con afectación moderada o severa, y de larga evolución (el 52% tenía parálisis completa, y el tiempo medio de evolución eran 2 años). Los autores seleccionan a los pacientes para la cirugía si se trataba de una parálisis parcial o completa  aislada del NTL, constatada objetivamente por EMG, no yatrogénica,  y presente al menos tres meses, sin datos de mejoría clínica o en el EMG. En un estudio propio previo, y aunque el lugar de la compresión del nervio es un tema controvertido en la literatura, detectan que con mayor frecuencia encuentran estructuras vasculares y fibrosas que restringen el deslizamiento libre del nervio en su porción distal, al nivel de la 5ª costilla, que es donde operan. Además, razonan, si la porción proximal, a la altura de la 2ª costilla, fuera la involucrada, estaría afecto también el músculo romboides.

El interés para nosotros es que, con todos estos datos, el paciente objeto de su cirugía descompresiva se asemejaba mucho a nuestro caso. 

Sus resultados:
  • El procedimiento es seguro y efectivo. No hubo complicaciones relacionadas con la cirugía, y ningún paciente empeora su problema con respecto a la situación preoperatoria.
  • Encuentran, en la porción distal donde intervienen: fibrosis fascial en el 15%, anomalías vasculares en el 58%, anomalías morfológicas del músculo serrato en el 13%, y en el resto alguna combinación de todo lo anterior.
  • Realizan un seguimiento medio de 2,5 años (1 mes a 6,5 años). El 72% eran varones, y en el 87% de los casos el miembro afecto era el derecho.
  • Todos los pacientes tuvieron alguna mejoría, aunque los mejores resultados se obtuvieron en los operados antes de los 18 meses, y especialmente entre los 6 y los 12 meses de evolución, antes de que se produzca la denervación completa y el dolor por contractura de otros músculos próximos que intentan compensar la debilidad del serrato anterior.
  • El tratamiento es muy eficaz en la mejoría precoz del dolor neuropático, más que en el dolor muscular por compensación funcional. 
  • Todos los pacientes mejoran en el dolor y/o en la función del serrato anterior.
  • Los resultados en la recuperación de la función son excelentes en 27 pacientes, buenos en 18, regulares en 4, y malos en 3. En 32 pacientes desaparece la escápula alada, en 19 persiste pero mejora, y en 1 caso se mantiene igual pero la mejoría del dolor permite la retirada de la analgesia crónica (llevaba 2,5 años de evolución). Todos los excelentes/buenos se operaron antes de 18 meses de evolución.

2. Existe la posibilidad de realizar rehabilitación específicamente dirigida a la parálisis del músculo serrato anterior.
El análisis patofisiológico de la causa de la escápula alada secundaria a una parálisis aislada del NTL, así como la evaluación de la etapa lesional en la que se encuentra el paciente (aguda, intermedia y tardía), da pie a un equipo de fisioterapeutas a elaborar un programa de tratamiento dirigido a la mejora funcional plena para una paciente concreta en un interesante artículo (3). Tras 5 meses de tratamiento, 10 desde el inicio del dolor, se obtiene una recuperación funcional completa.

La descripción del programa de ejercicios, así como las modificaciones de los hábitos de la paciente, quedan fuera de los objetivos de esta entrada, pero están plenamente descritos para clínicos interesados en iniciar un programa similar en un caso apropiado (por supuesto, este artículo no va dirigido a la auto-aplicación de conocimientos clínicos a los propios pacientes sin la prescripción, supervisión y seguimiento de un médico o terapeuta en este caso). 

La presentación de los resultados en un único caso no son suficientes para obtener conclusiones sobre su aplicación a todo tipo de pacientes, ni sobre el porcentaje de éxito del programa, para poder compararlo con otras modalidades terapéuticas.
Pero sí es un artículo que permite una aproximación específica a la mejora funcional de un músculo concreto, que no es accesible fácilmente a la exploración ni a la manipulación rutinaria, mediante un programa completo de ejercicios y de cambios ocupacionales

El Canal de YouTube de Fisioterapia a tu alcance ofrece un vídeo con ejercicios adecuados para la mejora específica del músculo serrato anterior (4). Esta entrada del blog va dirigido a clínicos que deseen revisar el tema y orientar a sus pacientes, por lo que no recomendamos al público en general que realicen los ejercicios por su cuenta como sustitución de una consulta: es imprescindible una correcta evaluación clínica previa por un médico (neurólogo, traumatólogo, rehabilitador, médico de familia, médico del deporte, etc.)

3. Revisamos también la historia natural de la lesión.
Un excelente artículo de la Clínica Mayo (5) presenta la revisión retrospectiva, pero sistematizada y a largo plazo, del registro de todos los casos de afectación selectiva de los nervios accesorio y NTL con estudio electromiográfico a lo largo de 22 años, y excluyen a todos aquellos con afectación del plexo, mononeuritis múltiple con afectación de otros nervios, y los que se trataron mediante cirugía. Es decir, revisan y describen su historia natural.

En ese tiempo recogen 50 casos de neuropatía aislada del NTL. 82% eran hombres, con una media de edad de 38 años. El miembro dominante se afectó en el 86%. El seguimiento medio fue del 48 meses, pero en el 71% de los casos mediante revisión telefónica. En cuanto a las causas, eran traumáticas en el , inflamatorias en , e idiopáticas en el .
  • Ninguna variable clínica presentó correlación en cuanto a pronóstico funcional, incluyendo: severidad del dolor, capacidad para elevar el brazo sobre la horizontal, presencia de atrofia, signo de escápula alada presente, afectación del miembro dominante. 
  • Uno de los resultados más importantes es que no se encontró ninguna variable del estudio EMG con valor pronóstico estadísticamente significativo.
  • La mejoría de los parámetros de denervación en EMGs sucesivos no se correlacionó tampoco con el resultado final.
  • A pesar de anomalías electromiográficas marcadoras de severidad, en cuanto a la alta densidad de los potenciales de fibrilación, la ausencia de potenciales de acción muscular, o un reclutamiento muy reducido, largo tiempo después del inicio del cuadro clínico, se observaron buenos resultados con recuperación completa. 
  • Los peores resultados los tuvieron los casos de neuropatías traumáticas, con sólo el 50% de los casos de buen pronóstico funcional.
  • En los casos idiopáticos, o presumiblemente inflamatorios, el 88% presentaron buen resultado final.
Es decir: ni la severidad del cuadro clínico, ni, sobretodo, la existencia de signos de denervación severa en el EMG predicen un mal pronóstico funcional con un abordaje conservador que excluya la cirugía descompresiva del nervio.


4. Consultamos a nuestro equipo de Traumatología:
La paciente fue evaluada por un traumatólogo con experiencia en este problema, que también valoró conjuntamente la subluxación del hombro. 
  • En cuanto a la subluxación del hombro, en realidad existía un grado menor de subluxación en el hombro contralateral, y datos de laxitud articular bilateral, independientes de la debilidad del serrato anterior, que podía contribuir por sí misma a la subluxación. Todo ello hacía que la actitud más adecuada para la patología específica del hombro fuera conservadora en su inicio, evitando la cirugía y propusieron seguimiento clínico.
  • Respecto a la posibilidad de realizar una cirugía descompresiva del nervio torácico largo, en su experiencia la evolución sin cirugía también era buena en los casos que habían tenido la ocasión de evaluar y tratar. Por otro lado, la programación de la "descompresión del atrapamiento" del torácico largo podría conllevar una apertura muy amplia dada la longitud del mismo, si no es posible acotar previamente el punto más probable de dicho atrapamiento. 

5. Nuestra decisión:

En ese contexto, y después de la consideración de la literatura y de los expertos, la opción más razonable, siguiendo lo que nos indica el estudio de la historia natural del proceso, a pesar del hallazgo potencialmente ominoso de la denervación activa, es, inicialmente, la actitud conservadora y no quirúrgica descompresiva. 
La paciente, previa exposición de nuestras consideraciones, estuvo de acuerdo en:
  • Rehabilitación específica para el músculo serrato anterior, evitando la actividad física que pueda empeorar la subluxación del hombro
  • Seguimiento clínico, evaluando cuidadosamente si se produce empeoramiento motor y funcional, o la aparición de dolor, y en ese caso reevaluar la posibilidad de una descompresión quirúrgica, según las técnicas descritas en la serie más extensa de la literatura, y la experiencia de nuestros traumatólogos.


BIBLIOGRAFÍA


1. Fisioterapia a tu alcance. Escápula alada: Qué es y cómo se produce. Último acceso 22/03/2015.

2. Le Nail LR, Bacle G, Marteau E, Corcia P, Favard L, Laulan J. Isolated paralysis of the serratus anterior muscle: Surgical release of the distal segment of the long thoracic nerve in 52 patients. Orthopedics & Traumatology: Surgery and Research 100 (2014)S243-248.

3. Watson CJ, Schenkman M. Physical therapy management of isolated serratus anterior muscle paralysis. Phys Ther 1995;75:194-202.

4. Fisioterapia a tu alcance. Escápula alada: tratamiento y ejercicios para corregirla. Último acceso 22/03/2015.

5. Friedenberg SM, Zimprich T, Harper CM. The natural history of long thoracic and spinal accessory neuropathies. Muscle & Nerve 25 (2002):535-39.

Esta bibliografía se complementa con la que aparece en la entrada con la primera parte de la escápula alada.




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2 comentarios:

  1. Este comentario ha sido eliminado por el autor.

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  2. Me gustaría saber si la paciente mejoró y en cuánto tiempo. Yo padezco el mismo problema por lesión del NTL desde hace 5 meses.

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