Por qué nos interesa el Movimiento #DEMASIADA MEDICINA

La tormenta se cierne sobre San Esteban en Segovia. Foto de @mferreror

Ayer nos adheríamos sin reservas a la campaña #NoSinEvidencia, por que nos parece que es fundamental asegurar la seriedad en el abordaje terapéutico de un paciente, sea cual sea su tipo de tratamiento, tanto en aras del mejor efecto, como por la necesidad de cumplir uno de los primeros preceptos de nuestra formación en medicina: "primum non nocere", o la obligación primaria de evitar el daño.


El fenómeno de tendencia fácil al tratamiento de muchos problemas con los que acuden muchas personas a nuestras consultas, con fármacos de los que no esperamos ya grandes efectos clínicos, pero que se utilizan porque existen y están aprobados, y porque al estarlo son solicitados por los propios pacientes y sus asociaciones, como ejercicio de sus derechos, es uno de los factores, entre otros, que nos han dirigido a una progresiva medicalización de la sociedad, con los consiguientes problemas
de yatrogenia, de aumento de los costes, y de generalización de actitudes poco saludables tanto entre los pacientes (que cada vez nos demandan más tratamientos) como entre los propios médicos (que cada vez prescribimos más fármacos), y que podrían abordarse mejor desde otros puntos de vista (cambios de estilos de vida, redefinición de algunos padecimientos, por ejemplo), y/o tipos de terapia.  

Siguiendo en una línea de tipo pendiente resbaladiza, la generalización de tratamientos a personas no enfermas, en gran parte mediada por presiones de tipo empresarial y mercantilistas que rodean la prescripción farmacéutica, por otro lado, también ha contribuido a desdibujar la línea que separa la enfermedad de la salud, y está generando incluso nuevas enfermedades sobre situaciones o estados no específicamente de enfermedad en origen (por ejemplo la respuesta psíquica a situaciones sociales negativas), o sobre resultados de pruebas (analíticas, radiológicas, y genéticas de predisposición a enfermedades, por ejemplo) con dudosas implicaciones clínicas reales para la persona.

Desde hace algún tiempo el movimiento "Too much medicine" (campaña promovida por el British Medical Journal como "demasiada medicina, de la evidencia a la acción"), o "Demasiada medicina", se está organizando en torno a las nociones de sobrediagnóstico y de sobretratamiento, para reflexionar y definir el problema, formar sobre este concepto a los profesionales, y difundir sus postulados a la población, los gobiernos y las agencias reguladoras, con el objetivo de avisar de sus peligros y combatir incentivos peligrosos, y de ser más conscientes de los conflictos de intereses creados entre las compañías farmacéuticas y las compañías comercializadoras de pruebas médicas, y los profesionales. Como dice Iona Heath, una de las figuras que lideran el movimiento anti medicalización de la sociedad, este proceso está guiado por los intereses corporativos y políticos en los beneficios empresariales.

Imagen de preventingoverdiagnosis.net

En el año 2013 se desarrolló una primera Conferencia sobre Prevención del sobrediagnóstico en Darmouth, y para 2014 ya está convocada la 2nd Preventing Overdiagnosis Conference 2014 en Oxford. Se pueden consultar también en el enlace anterior las presentaciones a la primera conferencia, así como una amplia recopilación de publicaciones sobre el tema.

 

runrun.es

En relación con este tema, y por aplicarlo a la disciplina de la Neurología, una de las enfermedades donde se cierne una amenaza, tanto en el sentido de reelaborar los límites en el diagnóstico actual de la enfermedad (lo que es demencia y lo que no lo es), así como el sobretratamiento de personas que pueden no desarrollarla en el futuro, pero que van a ser diagnosticadas "precozmente" en base a pruebas de screeening no específicamente diagnósticas (marcadores subrogados, entre otras) es la demencia.

El desarrollo científico en demencias tiene que perseguir el diseño de ensayos clínicos en los que los grupos problema sean lo más homogéneos posible, en cuanto al tipo de paciente seleccionado como enfermo, dada la heterogeneidad clínica de las demencias (de ahí la creación de nuevos algoritmos y pruebas diagnósticas). En el campo de las demencias, además, es deseable que los fármacos sean testados lo más precozmente posible para evaluar el efecto farmacológico antes de que se produzcan daños irreversibles.

Si bien todo eso es cierto en el ámbito experimental, la generalización de pruebas diagnósticas desde el campo de la investigación a la población general da escalofríos, tanto por el potencial sobrediagnóstico de pacientes que nunca desarrollarán una demencia (¿alguien se imagina vivir durante diez o veinte años pensando que lo hará con seguridad, cuando podría no ocurrir?), como por el potencial sobretratamiento con fármacos que, en la actualidad, no han demostrado superioridad al placebo en personas con deterioro cognitivo ligero que no tengan demencia, mientras no están carentes de efectos secundarios. 
Puede que la intención de este paso vaya, inicialmente, encaminada a identificar posibles "prepacientes" en aquellos familiares de enfermos que tengan más probabilidades de desarrollar la enfermedad, y dirigir a ellos los ensayos. Pero es posible también (por lo que decíamos antes de la medicalización, y de la pendiente resbaladiza, y por efecto de todo tipo de presiones no científicas), que terminemos considerando realizar las investigaciones con pruebas preclínicas a cualquier persona que tenga miedo de tener un Alzheimer, igual que en ocasiones ocurre al tener que tranquilizar a un paciente que tiene miedo de tener un tumor cerebral con otro tipo de pruebas.

En esta situación, en ausencia de tratamientos eficaces en fases preclínicas, hacerse un test de predisposición (una prueba que sólo marca una cierta probabilidad de tener la enfermedad en el futuro, nunca su seguridad) a un tipo de demencia fuera de un ensayo clínico, es decir, a una persona fuera de una investigación y que todavía no ha desarrollado la enfermedad, por muy familiar de otra que sí la haya desarrollado, debería ser considerado como una decisión no aconsejable sin más, y discutible desde el punto de vista ético. Sobre la utilidad, y la ética, de la aplicación clínica de los test de predisposición, especialmente en personas no afectas de una enfermedad, hablaremos en otra entrada más adelante.

No obstante esto, hace unos días escuchábamos en un medio de comunicación de alta audiencia cómo se acaba de aprobar la aplicación de una técnica de medicina nuclear para la detección de placas de amiloide como marcador precoz de enfermedad de Alzheimer, que estará disponible desde este mes (el primer paciente habrá sido hoy, 19 de diciembre) en un hospital español, y desde enero en todos los centros de España que dispongan de ella. La información ya está en las páginas y blogs de los pacientes, y aunque admiten que "no hay tratamientos que paren la enfermedad, esperan que los haya en pocos años". 

Habrá que recordar que tener los medios para hacer algo no nos obliga a realizarlo, salvo por las razones adecuadas. 
Tendremos que ser muy clínicos y mantener fría la cabeza frente a la desesperación, humana, de cualquier persona no enferma de querer saber más sobre su futuro, y de necesitar tener una respuesta terapéutica a una enfermedad terrible antes de que ocurra. De lo contrario, todavía hoy, podríamos estar practicando el sobrediagnóstico y el sobretratamiento.

Y nos vamos a alegrar muchísimo cuando tengamos una prueba inequívoca que la identifique con seguridad años antes de que empiece la clínica, y un tratamiento eficaz que impida llegar a desarrollarla.


Artículos muy interesantes para conocer más este problema:

1. Álvarez-Cienfuegos A, Montaño Barrientos A, Baquero Barroso MJ, Rubio Núñez PL, Candela Marroquín E, Gavilán Moral E, Gómez Santana MC, Sánchez Robles GA. ¿Es clínicamente relevante además de estadísticamente significativo? Boletín Terapéutico Extremeño. 2012 Sep;3(3). Disponible en la web de la Oficina de Evaluación de Medicamentos SES: http://evalmed.es. Última visita 19/12/2013.
2. BMJ Too much medicine campaign.
3. Demasiada Medicina: de la evidencia a la acción. http://www.nogracias.eu/2013/12/08/demasiada-medicina-de-la-evidencia-a-la-accion/ Última visita 19/12/2013.
4.  Le Couteur DG, Doust J, Creasey H, Brayne C. Political drive to screen for pre-dementia: not evidence based and ignores the harms of diagnosis. BMJ. 2013 Sep 9;347:f5125.