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11 de diciembre de 2013

Lo que he aprendido de... ¿QUÉ CONOCEMOS DEL #NEUROBEHÇET? (Portafolio del residente)

Foto tomada de Neurology Update blog

Hola a todos. Soy Noemí Morollón, residente de tercer año del hospital General de Segovia. Esta entrada supone mi debut en el blog, así que espero que os resulte interesante y aprendamos mucho.


Mi primera aportación trata sobre cómo afecta la enfermedad de Behçet al sistema nervioso. Durante mi rotación por el servicio de Neuroradiología tuve la ocasión de ver dos casos de neuroBehçet. La verdad es que no es muy frecuente ver este tipo de pacientes, cosa que despertó mi curiosidad y comencé a estudiar el tema, resultándome muy interesante, motivo por el cual me gustaría compartirlo con vosotros.


Como sabemos, la enfermedad de Behçet es una patología inflamatoria, crónica y sistémica de etiología desconocida, aunque se postula que pudiera ser secundaria a vasculitis, que se diagnostica clínicamente en función de unos criterios:

Behçet's Disease en UpToDate
                     
La afectación neurológica de esta patología puede darse en el 5-20% de los pacientes, representando la causa más grave de morbimortalidad a largo plazo en pacientes con Behçet. Su aparición suele ser a los 3-6 años de haber realizado el diagnóstico de Behçet, siendo más frecuente en varones que en mujeres. La edad de presentación suele ser entre los 20 y los 40 años. En este punto es importante indicar que si estamos ante un paciente de 50 años, con imágenes radiológicas compatibles con neuroBehçet, tenemos que descartar primero otras etiologías de lesiones de sustancia blanca mucho más frecuentes a esta edad, como son las lesiones isquémicas o lesiones inespecíficas.


Podemos CLASIFICAR la afectación neurológica del Behçet en función de la localización de las lesiones:  

1. Alteraciones parenquimatosas:  
  • Tronco del encéfalo, es la localización más frecuente.
  • Hemisferios: suele afectar más a territorios subcorticales (ganglios basales, diencéfalo), que a corticales.
  • Médula espinal: representa el 10-30% de los casos. A este nivel tiene predilección por segmentos torácicos. 
 2. Alteraciones no parenquimatosas, constituyen el 20% de los casos:
  • La más frecuente es el compromiso del sistema venoso, suele manifestarse en forma de trombosis de senos, siendo el sagital superior el afectado en la mayoría de los casos. 
  • La afectación arterial ocurre por estenosis, formación aneurismas o disección de arterias como la carótida común, carótida interna, cerebral anterior, cerebral media, arterias vertebrales o comunicantes.
  • Afectación del sistema nervioso periférico en forma de mononeuritis múltiple, polineuropatía sensitivo-motora sensitivo-motora o cursando como un cuadro similar a Guillain-Barré.
  • Miositis, miopatía.


Respecto a la FISIOPATOLOGÍA del neuroBehçet, estudios anatomopatológicos han demostrado que se produce una vasculitis venosa, secundario a la cual acontece una ectasia vascular que condiciona una dificultad para el drenaje venoso, motivo por el que aparece un edema perivascular, que es el responsable de las lesiones hiperintensas en T2 que objetivamos en la RM.

Por otro lado, la predilección por la afectación del tronco del encéfalo se explicaría por el drenaje venoso. Ante la dificultad del drenaje venoso en la zona periventricular, por la vasculitis que activa la cascada descrita anteriormente, éste se deriva a territorios profundos como el tronco encefálico, donde la circulación es solo centrífuga y no permite otra dirección de flujo por lo que la sangre tiende a acumularse en esta localización, dando lugar a la aparición de las lesiones.  


La CLÍNICA del neuroBehçet puede ser diversa, en función de la localización de las lesiones:
  • El 75%  de los pacientes presentan una meningoencefalitis aséptica, que suele tener un inicio subagudo y asociar exacerbación clínica sistémica del Behçet.
  • Síndrome de tronco: Parálisis oculomotora, parálisis facial, oftalmoplejia internuclear, parálisis aislada del hipogloso.
  • Afectación cerebelosa: ataxia, disartria, dismetría, disdiadococinesia.  
  • Síndrome hemisférico: Hemiparesia, hemihipoestesia, defecto campimétrico, afasia, trastornos del movimiento: parkinsonismo, corea, distonía focal paroxística. El 2-5% de los pacientes pueden presentar crisis comiciales. 
  • Mielitis en un 10-30% de los casos
  • Neuropatía óptica 0-4%
  • Trombosis de senos venosos. Como hemos dicho previamente es una de las principales manifestaciones neurológicas de Behçet. Suele presentar un inicio progresivo en 77% de los casos, esta característica es importante ya permite distinguir la trombosis de senos secundaria a neuroBehçet de otras posibles etiologías, que cursarían con un inicio más rápido. Se estima una incidencia mayor de trombosis de senos en pacientes con Behçet  (3,1/1000 pac/ año) que en población general (3-4 /1000000 pac/año). Los síntomas son los propios de hipertensión intracraneal con cefalea, náuseas, vómitos, diplopía, disminución de agudeza visual… Se considera que la etiología es multifactorial en el 44% casos, presentando hasta el 22% una hipercoagulabilidad hereditaria. Respecto al tratamiento se recomienda combinación de corticoides, inmunosupresores y anticoagulantes durante 6 meses. Atendiendo al tema de la anticoagulación, hay autores que se cuestionan si realmente sería adecuada en este tipo de pacientes, ya que por la propia enfermedad sistémica presentan de forma más frecuente alteración de grandes vasos en forma de aneurismas. Sin embrago, no se han descrito en la literatura complicaciones hemorrágicas severas en pacientes con trombosis de senos por neurobehçet anticoagulados.
  • Alteraciones cognitivas de tipo frontotemporal.

El DIAGNÓSTICO se establece en función a varias pruebas complementarias, siendo la más relevante la RM craneal.
  • LCR: Puede ser normal o presentar proteínas altas, pleocitosis y glucosa normal. La presencia de bandas oligoclonales es poco frecuente. Si hay trombosis de senos, la presión de apertura del LCR estará elevada. 
  • TC craneal: Se objetivan lesiones hipodensas que habitualmente realzan tras la administración de contraste. 
  • RM craneal: Es la técnica de elección. Las lesiones se ven iso/hipointensas en T1, hiperintensas en T2 y FLAIR y suelen realzar tras contraste. El tamaño medio es de 4-10mm. Tras la fase aguda, las lesiones desaparecen, disminuyen de tamaño o dejan de captar contraste, es decir, son reversibles. Las localizaciones donde suelen aparecer, por orden de frecuencia, son en tronco, concretamente en la porción ventral de la protuberancia, en ganglios basales, tálamo y sustancia blanca. Pueden aparecer lesiones medulares, que suelen afectar a 2-3 segmentos vertebrales. Si el paciente presenta meningoencefalitis se objetivarán lesiones en sustancia blanca subcortical de áreas frontal, temporal e hipotálamo.


Ante la aparición de este tipo de lesiones hay que establecer el DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL con otras entidades, entre las que destaca la esclerosis múltiple
Aquí dejo un cuadro resumen de las principales características a tener en cuenta:


NeuroBehçet
Esclerosis Multiple
Lesiones hemisféricas
No periventriculares
Periventriculares
Protuberancia
Zona central/ tracto corticoespinal
Suelo 4º ventrículo/pedúnculos cerebelosos medios
Sexo
V > M
M > V
LCR
-Bandas oligoclonales raras
-Pleocitosis: linfocítica o neutrofílica
-Bandas oligoclonales 90%
-Pleocitosis siempre linfocítica
Atrofia del tronco
-Sin atrofia cortical
+/- atrofia cerebelo
-Con atrofia cortical
-No atrofia del cerebelo


                                   
Otros posibles diagnósticos diferenciales son:
  • Encefalomielitis aguda diseminada.  
  • Lesiones isquémicas de etiología vasculítica .
  • LES.
  • Sarcoidosis.  
  • Mielinolisis central pontina.

 
En 2010, el grupo de estudio de la Clínica Mayo describió por primera vez el concepto de Síndrome CLIPPERS, cuyas siglas responden a la definión de: Inflamación Crónica Linfocítica con Realce Perivascular Pontino y Respuesta a eSteroides. Su interés radica en que presenta una neuroimagen peculiar, y que responde al tratamiento inmunosupresor.

Acontece secudario a un cuadro clínico troncoencefálico subagudo, que responde a dosis elevadas de corticoides intravenosos, con posibilidad de recidiva.

La imagen típica es un realce lineal y curvilíneo del puente y otras estructuras del tronco, esto es sugestivo de que la inflamación sigue a los vasos penetrantes.
                      
Síndrome de CLIPPERS (imagen de Neurowikia)


Pero ojo: patologías como las siguientes podrían presentar esta imagen:   

                                   Brote de enfermedad desmielinizante.

                                   Neurosarcoidosis.

                                   Romboencefalitis infecciosa por VHS o Lysteria.

                                   Vasculitis aislada de SNC.

                                   NeuroBehçet.



El CURSO CLÍNICO del neuroBehçet suele presentar las siguientes características:
  • Inicio: agudo-subagudo.
  • Curso monofásico o polifásico (el tipo remitente recurrente suele ser más frecuente que el secundariamente progresivo)
  • Factores de mal pronóstico:
    • Curso progresivo. 
    • Alta frecuencia de recurrencias (más de 2 episodios al año). 
    • Déficits residuales tras las remisiones de los brotes. 
    • LCR patológico (proteínas elevadas y/o pleocitosis). 
    • Afectación medular.


El neuroBehçet crónico es poco frecuente. Presenta clínica de afectación de tronco y cerebelo. Se caracteriza por la presencia IL-6 en LCR, lo que indica que el SNC está afectado por una inflamación crónica, que puede provocar atrofia. En ocasiones es difícil establecer el diagnóstico diferencial con esclerosis múltiple, aunque algunos estudios han demostrado que la combinación de atrofia de tronco más atrofia del cerebelo, es mucho más sugestivo de neuroBehçet.

                                              
        

Publicaciones recientes han postulado que la aparición de atrofia cerebelosa y de tronco puede suponer un debut de neuroBehçet. Se han dado casos de pacientes que inician con un cuadro semiológico cerebeloso-de tronco, con atrofia objetivada en pruebas de imagen, cuya etiología no está claramente filiada, y que posteriormente, tras años de evolución (en ocasiones hasta 20 años), presentan lesiones mucocutáneas que cumplen criterios diagnósticos de enfermedad de Behçet. Por lo que la atrofia se atribuye a una afectación neurológica del Behçet.

Artículo
Artículo


Respecto al TRATAMIENTO del neuroBehçet, en episodios agudos se recomienda el uso de metilprednisolona a dosis de 1gr iv cada 24 horas durante 5 días y posteriormente una pauta de prednisona vía oral a dosis de 0,5-1 mg/kg/dia. Y para la prevención de posibles episodios se suelen emplear dosis bajas de prednisona e inmunosupresores. Estos últimos se pautan en función de la presencia o no de factores de mal pronóstico:

                        Bajo riesgo: CE+ azatriopina diaria o metotrexate semanal

                        Alto riesgo: CE+ ciclofosfamida iv

                                           Si fallara: TNF-alfa o Infliximab

Así mismo, se deberá llevar a cabo un seguimiento clínico y radiológico al mes y a los 3 meses tras el episodio. Si existe remisión completa se puede plantear bajar dosis de inmunosupresores.



Como COLOFÓN, me gustaría resaltar dos aspectos novedosos, pero importantes, que podemos extraer como aprendizaje de esta revisión:

            Síndrome CLIPPERS, un nuevo concepto radiológico basado en unas imágenes y pronóstico característicos, que hace plantearnos varias entidades patológicas como posible diagnóstico, pudiendo tratarse de un brote de enfermedad desmielinizante, una afectación del SNC por sarcoidosis o, como no, de un neuroBehçet,

            El hecho de que se hayan publicado recientemente artículos que postulan que la atrofia del cerebelo-tronco podría ser una forma de debut del neuroBehçet, haría  plantearnos si algún caso que tengamos con atrofia a estos niveles y sin causa clara, podría ser secundario a la afectación del SNC por el Behçet, incluyendo, por tanto, esta entidad al diagnóstico diferencial de dicha atrofia.


Bibliografía

1. Adnan Al-Araji, Desmond P Kidd. Neuro-Behçet’s disease: epidemiology, clinical characteristics, and management. Lancet Neurol 2009;8:192–204.
            2. Afshin Borhani Haghighi. Treatment of neuro-Behçet’s disease: an update. Expert Rev. Neurother. 2009;9(4):565–574.
            3. D. Aguiar de Sousa, T. Mestre, J. M. Ferro. Cerebral venous thrombosis in Behçet’s disease: a systematic review. J Neurol 2011;258:719–727.
            4. I. Casanova Peña, V. De las Heras Revilla, B. Parejo Carbonell, D. Di Capua Sacoto, M. E.Fuentes Ferrer, R. García-Cobos and R. Arroyo Gonzalez. Neurobehçet disease: clinical and demographic characteristics. European Journal of Neurology 2012,19: 1224–1227.
            5.  Pittock SJ, Debruyne J, Krecke KN, Giannini C, van den Ameele J, De Herdt V, McKeon A, Fealey RD, Weinshenker BG, Aksamit AJ, Krueger BR, Shuster EA, Keegan BM. Chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids (CLIPPERS). Brain 2010;133(9):2626-34.
            6.  Jones JL, Dean AF, Antoun N, Scoffings DJ, Burnet NG, Coles AJ. 'Radiologically compatible CLIPPERS' may conceal a number of pathologies. Brain. 2011 Aug;134(Pt 8):e187.
            7. Masafumi Kanoto, Takaaki Hosoya, Yuuki Toyoguchi, Atsuko Oda. Brain stem and cerebellar atrophy in chronic progressive neuro-Behçet’s disease. European Journal of Radiology 2013;82:146– 150.
            8. Raquel C. Gardner, BA Jeremy D. Schmahmann, MD. Ataxia and Cerebellar Atrophy—A Novel Manifestation of Neuro-Behçet Disease? Movement Disorders 2008;23:.
            9. Ozlem Taskapilioglu, Meral Seferoglu, Cengiz Akkaya, Bahattin Hakyemez, Canan Yusufoglu, A. Nazli Basak, Asli Gundogdu, Ibrahim Bora. Delayed diagnosis of a neuroBehçet patient with only brainstem and cerebellar atrophy: Literature review. Journal of the Neurological Sciences 2009;277:160–163.


           
            Muchas gracias a todos y enhorabuena a Marta Ferrero por este genial proyecto de elneuroblogSg.


¿Quieres saber qué es el Blogfolio del residente?: Enlace a la página para residentes de este blog, donde te lo contamos.



2 comentarios:

  1. Hola: me ha parecido muy interesante tu revisión por el tema. En los dos casos que conoces, ¿podías comentar cómo fue el diagnóstico y los síntomas neurológicos?
    Muchas gracias

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    Respuestas
    1. Hola Tomás, lo primero darte las gracias por interesarte por la revisión.

      La primera era una paciente de 36 años, sin antecedentes personales de interés, que debutó con un cuadro progresivo de aproximadamente tres semanas de evolución, de alteración sensitiva en hemicuerpo izquierdo. En primer lugar, comenzó quejarse de sensación de acorchamiento en miembro superior izquierdo y a la semana siguiente dicha alteración se manifestó también en la extremidad inferior ipsilateral. Tras varios días del inicio del cuadro, la paciente refería diplopía binocular horizontal, sobre todo a la levoversión de la mirada.
      En la exploración física destacaba una oftalmoplejía internuclear izquierda y una hipoestesia braquiocrural ipsilateral. Al explorar la marcha se apreciaba leve dificultad para realizar tándem.
      En la RM craneal realizada se objetivaban lesiones en región ventral de la protuberancia, que se presentaban hiperintensas en T2 y FLAIR e hipointensas en T1, y que realzaban levemente tras la administración de contraste. Éstas imágenes presentaban un patrón radiológico típico de Neurobehçet, por lo que se decidió realizar una anamnesis exhaustiva a la paciente para corroborar si cumplía criterios diagnósticos de enfermedad de Behçet, llegando al final a ser diagnosticada de dicha patología, puesto que tenía antecedentes de haber padecido úlceras orales y genitales de repetición así como afectación ocular.

      Nuestro segundo paciente tenía 28 años y había sido diagnosticado dos años antes de enfermedad de Behçet. Consultó por presentar un cuadro de instauración también insidiosa, de aproximadamente una semana de evolución, de alteración sensitiva en hemicuerpo izquierdo, que posteriormente asoció una asimetría facial, que fué realmente el motivo por el que el paciente consultó.
      A la exploración se objetivó una parálisis facial central izquierda, leve claudicación de miembro superior izquierdo en Barré y de miembro inferior izquierdo en Mingazzini, así como una hemihipoestesia ipsilateral.
      En esta ocasión, no me fue posible objetivar las imágenes de la RM craneal porque, como expliqué en la revisión, estaba como rotante en el hospital donde se trató a los pacientes. Ante la clínica, los hallazgos en la exploración y, sobre todo, por el antecedente del paciente de haber sido diagnosticado de enfermedad de Behçet, se planteó el NeuroBehçet como principal diagnóstico de sospecha.
      Un saludo.


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